Rak jajčnikov je bolezen starejših, povprečna starost bolnic ob diagnozi je 60 let. Kako to, da ima več kot 70 odstotkov žensk ob postavitvi diagnoze napredovano bolezen, ko je rezultat zdravljenja slabši?

Kljub napredku medicine v diagnostiki in drugih tehnikah nimamo primerne presejalne metode in posledično presejalnega programa za zgodnje odkrivanje raka jajčnikov. Jajčniki so globoko v trebuhu, vzačetni fazi se rak razvija brez zaznavnih simptomov. Tudi preiskave, ki jih imamo na voljo, denimo ultrazvočni pregled, kontrola tumorskih označevalcev, se niso izkazale za zanesljive oziroma lahko normalni izvidi pomenijo lažno varnost.

Verjetnost za pojav raka je na splošno povezana z menstrualnimi ciklusi oziroma ovulacijami. Tveganje je povečano pri ženskah, ki so imele prvo menstruacijo zelo zgodaj, meno pa pozno, pri tistih, ki niso rodile ali so prvič rodile po 35. letu, ter onih, ki so se zdravile zaradi neplodnosti, ko se s hormoni stimulira ovulacijske cikluse.

Torej k zgodnejšemu odkritju denimo vsakoletni pregledi nožnice z ginekološkim ultrazvokom ne bi pripomogli?

Nič bolj, a je to edino, kar lahko ponudimo ženskam – posebno tistim, ki so izpostavljene dejavnikom tveganja in pri katerih je večja verjetnost za dedno obliko raka. Ginekolog lahko ugotovi morebitne sumljive spremembe na jajčnikih. Tedaj sledijo klinični pregledi, biokemijske preiskave in določitev tumorskega označevalca CA-125 in po novem tudi HE-4, ki je nekoliko bolj specifičen, a še vedno ne stoodstoten. Na podlagi opravljenih preiskav določimo stopnjo tveganja za pojav raka. Tudi če na jajčnikih ni vidnih bolezenskih sprememb, je lahko že rak v ozadju.



Bolezen nima značilnih znakov, a vendar – na katere simptome naj bomo pozorne?

Prvi znaki, ki se pojavijo pri tej bolezni, so dejansko že znaki napredovalega raka jajčnikov, torej ko je bolezen že razširjena na sosednje organe. Dostikrat je to napenjanje v trebuhu, bolečine, tiščanje na vodo, izmenjujoča se driska z zaprtjem, bruhanje, včasih tudi težave z dihanjem. Dostikrat je prizadeta trebušna mrena in posledično se v trebuhu nabira tekočina, kar pokaže ultrazvok; tudi sicer je obseg trebuha povečan. Vse to so znaki napredovane bolezni. Simptome zlahka spregledamo, ker imamo vsi kdaj težave s prebavo. Če težave ne pojenjajo v dveh tednih, je treba k zdravniku.

Angelina Jolie je s svojo osebno izkušnjo pripomogla k večjemu zavedanju zdravih žensk z družinsko obremenitvijo glede testiranja. V nasprotju z rakom dojk je rak jajčnikov zahrbten. 

Katere ženske so bolj ogrožene za nastanek raka jajčnikov?

V 90 odstotkih je neposredna povezava z nastankom raka jajčnikov neznana. Poznamo dejavnike, ki lahko povečajo verjetnost zanj. Eden najpomembnejših je starost, bolezen večinoma prizadene ženske po 50. letu. Verjetnost za pojav raka je na splošno povezana z menstrualnimi ciklusi oziroma ovulacijami. Tveganje je povečano pri ženskah, ki so imele prvo menstruacijo zelo zgodaj, meno pa pozno, pri tistih, ki niso rodile ali so prvič rodile po 35. letu, ter onih, ki so se zdravile zaradi neplodnosti, ko se s hormoni stimulira ovulacijske cikluse. Vemo, da je pri ženskah, ki večkrat rodijo in dlje dojijo, manjša verjetnost za nastanek raka jajčnikov. Razlaga je, da v nosečnosti jajčniki počivajo. Pri okoli desetih odstotkih bolnic pa je dejavnik tveganja družinska obremenjenost. Dedne oblike raka jajčnikov so najpogosteje povezane z mutacijami genov BRCA1 in BRCA2. Na dednega raka pomislimo, kadar se pojavi pri mlajših od 50., celo od 40. leta. Bolj ogrožene so mlajše ženske, ki imajo dve sorodnici vprvem kolenu, ki sta zboleli za rakom jajčnikov ali rakom dojk, pa tudi tiste, ki so prebolele raka dojk. Pri kar 40 odstotkih bolnic z rakom jajčnikov pred tem ni bilo raka v družini. Tudi glede tega je rak jajčnikov zahrbten, zato, še posebno pri najpogostejšem tipu (serozni rak visoke stopnje malignosti), ne glede na družinsko anamnezo, vsem bolnicam svetujemo genetsko svetovanje za ugotavljanje mutacije v genih BRCA 1/2. Izraz BRCA sicer pomeni gen za večjo dovzetnost za pojav raka dojke in jajčnikov.



Rak jajčnikov ni ena bolezen.

Poznamo vsaj pet histoloških tipov. Ko govorimo o raku jajčnikov, imamo v mislih karcinom, ki pove, da je rak epitelijskega izvora. V 90 odstotkih gre za epitelnega raka, ki nastane iz celic na površini jajčnikov. Redkejši – 10 odstotkov – so stromalni raki jajčnikov, ki zrastejo iz podpornega tkiva v jajčnikih, še redkejši so germinalni tumorji, ki nastanejo iz zarodnih celic. Poznamo pet histoloških tipov epitelnega raka jajčnikov, najpogostejši je serozni karcinom visoke stopnje malignosti, ki je povezan z dedno mutacijo v genih BRCA. Na Onkološkem inštitutu imamo že več kot deset let ambulanto za genetsko svetovanje in testiranje bolnic, pri katerih je možnost za dedno obliko raka. Izdali smo tudi knjižici o tem, kaj je treba vedeti o raku jajčnikov in o pomenu genetskega svetovanja, možno ju je dobiti tudi na spletni strani Onkološkega inštituta Ljubljana.

Aktivno iskanje mutacije v genih BRCA1 ali BRCA2 je upanje tudi za ženske, ki bolehajo za rakom jajčnikov?

Še do pred dobrima dvema letoma je bil glavni namen genetskega testiranja preventiva, torej preprečevanje raka dojk in jajčnikov pri zdravih ženskah z morebitno dedno ogroženostjo. Odkar imamo vSloveniji na voljo tarčno zdravilo olaparib, priporočamo genetsko testiranje na prisotnost mutacije v genih BRCA1 ali BRCA2 bolnicam z rakom jajčnikov že ob postavitvi diagnoze ali ob ponovitvi bolezni. Zdravilo je učinkovito kot vzdrževalno zdravljenje po končani kemoterapiji pri bolnicah, ki imajo mutacijo v genih BRCA1 ali BRCA2. Tako lahko vzdržujemo bolezen v mirovanju. Ko se ponovi, je žal neozdravljiva. Zdravljenje s tarčnim zdravilom v povprečju za sedem mesecev podaljša čas do ponovitve bolezni, pri bolnicah, ki se nanj dobro odzivajo, pa je lahko v mirovanju tudi več let.

Ravno zaradi možnosti pojava primarnega peritonealnega raka, ki je sicer zelo redek, pa tudi preventivna odstranitev jajčnikov in jajcevodov ne pomeni stoodstotne zaščite. 

Slišali smo za oskarjevko Angelino Jolie, ki je svetu zaupala, da si je iz strahu pred rakom dala odstraniti dojki, jajčnika in jajcevoda, ker je želela zmanjšati tveganje za razvoj raka, ki ji je vzel mater in teto. Je pri mladih ženskah, ki imajo gensko mutacijo na genu BRCA, ki zelo poveča tveganje za razvoj tega raka, smiselna odstranitev jajčnikov in jajcevodov?

Angelina Jolie je s svojo osebno izkušnjo pripomogla k večjemu zavedanju zdravih žensk z družinsko obremenitvijo glede testiranja. V nasprotju z rakom dojk je rak jajčnikov zahrbten. Če pri posameznici odkrijemo mutacijo na genu, ki je povezan z večjo ogroženostjo za raka jajčnikov, se dogovorimo o možnih preventivnih ukrepih. Nobene potrebe ni, da bi odstranili jajčnike v zgodnji mladosti, kajti verjetnost, da zbolijo nosilke mutacije v genih BRCA1/2 za rakom jajčnikov pred 35. letom, je zelo majhna. Priporočila so, da mlade ženske čim prej zanosijo in rodijo. Torej odstranitev jajčnikov odložimo, dokler ni končano rodno obdobje; idealno med 35. in 40. letom.



Operacija z odstranitvijo maternice in obeh jajčnikov z jajcevodoma je kirurško zdravljenje, ko je diagnoza raka jajčnikov postavljena. Večina bolnic potrebuje dodatno sistemsko zdravljenje. Odstranitev jajčnikov in jajcevodov je edini način, da so ženske z mutacijo BRCA relativno varne, kajne?

Pomanjkanje estrogena po odstranitvi jajčnikov povzroči simptome menopavze. Da bi preprečili težave zgodnje mene, ki se izražajo v kakovosti življenja kakor tudi ogroženosti za denimo srčno-žilnimi zapleti, pri mlajših bolnicah, ki ne želijo oz. ne morejo imeti otrok, v zadnjih časih opravljamo vedno več preventivnih odstranitev jajcevodov. Zadnja spoznanja kažejo, da naj rak jajčnikov, ki je vezan na mutacijo v genih BRCA, ne bi imel neposrednega izvora v samem jajčniku, ampak v delu jajcevoda, ki je tik ob jajčniku. Tam se pojavijo predrakave spremembe, strokovno imenovane STIC (serozni tubularni intraepitelijski karcinom). Te celice naj bi se luščile bodisi na jajčnik (v tem primeru nastane rak jajčnikov) bodisi mimo jajčnika v trebušno votlino – v tem primeru nastane primarni peritonealni rak. Najnovejša onkološka priporočila za mlajše ženske, nosilke mutacije v genih BRCA1/2, pri katerih bi odstranitev jajčnikov povzročila prezgodnjo menopavzo, omenjajo kot možnost tudi odstranitev jajcevodov, ob pričakovanju menopavze, okoli 50. leta, pa še odstranitev jajčnikov. Ravno zaradi možnosti pojava primarnega peritonealnega raka, ki je sicer zelo redek, pa tudi preventivna odstranitev jajčnikov in jajcevodov ne pomeni stoodstotne zaščite. Seveda je treba ob ugotovljeni mutaciji v genih BRCA1/2 izvajati tudi preventivne ukrepe preprečevanja pojava raka dojk. Vsa navodila glede preventivnih postopkov in morebitnih posegov prejmejo ženske na genetskem posvetu, ki ga opravimo pred genetskim testiranjem (odvzem krvi) in po pridobitvi izvida. Izvid sporočimo neposredno ob pogovoru v Ambulanti za genetsko svetovanje na Onkološkem inštitutu v Ljubljani, v skladu z najvišjimi standardi varovanja osebnih podatkov.