Preventivni koronski ukrepi na Onkološkem inštitutu še vedno veljajo, zato smo se z našim sogovornikom doc. dr. Erikom Škofom, dr. med., tokrat srečali v bolj sproščenem okolju – na kavarniški terasi, kamor se je z Onkološkega inštituta pripeljal kar s kolesom. Kot pravi, skuša prosti čas preživeti z družino v naravi, kjer si napolni baterije za vsakodnevno spoprijemanje z različnimi onkološkimi izzivi, ki jih seveda ne manjka. Ekipi inštituta se je pridružil pred 17 leti in se vrsto let ukvarjal s sistemskim zdravljenjem rakov prebavil in raka dojke, zadnja leta pa je najbolj vpet v zdravljenje ginekoloških rakov, kamor sodi tudi rak jajčnikov.  

Kakšno onkološko obolenje je rak jajčnikov, o katerem se bova pogovarjala danes? 

Bolezen prizadene jajčnike, ki so pomemben del rodil, in zato ga uvrščamo med ginekološke rake. O njem govorimo pri malignih spremembah na jajčnikih, zaradi katerih se zdrave celice tako spremenijo, da podivjajo, nekontrolirano rastejo in se razmnožujejo. Vzrok za nastanek raka jajčnikov lahko povežemo z dejstvom, da so jajčniki zelo dinamičen organ, ki je vezan na ciklično izločanje ženskih hormonov – temu pogovorno pravimo tudi menstruacija. Prav menstrualni cikel vpliva na spremembe v celicah jajčnikov, ki lahko vodijo do pojava napak – če telo in njegovi mehanizmi teh napak ne popravijo pravočasno, se iz njih razvije rak. 

Težave, ki jih povzroča rak jajčnikov, so pogosto zelo nespecifične: pogostejše siljenje na vodo, nepopolno praznjenje mehurja, prebavne težave: zaprtje, driska, napenjanje, napihnjenost. Ženske se najpogosteje odpravijo k zdravniku, ko imajo napet in otečen trebuh, kar pa po navadi pomeni, da je bolezen že napredovala. 

Kako pogosta je ta bolezen na Slovenskem? 

Rak jajčnikov je na srečo redka bolezen. V Sloveniji letno zboli približno 150 do 160 žensk, med katerimi je večina starejših. Povprečna starost ob postavitvi diagnoze je 60 let. Dobra novica je, da se v primerjavi z drugimi raki njegova pojavnost ne veča oziroma opažamo celo blag upad incidence. Rekel sem »na srečo«, ker je to še vedno ena izmed najbolj zahrbtnih bolezni kljub napredkom v medicini. Nima namreč značilnih zgodnjih bolezenskih znakov, zato ženske, pri katerih se pojavi, na začetku sploh ne vedo, da jo imajo. Posledično ne pridejo pravočasno do zdravnika. Po drugi strani je bolezen v začetni obliki zelo težko odkriti kljub najsodobnejšim diagnostičnim postopkom. Vzrok je najverjetneje anatomska lega jajčnikov. Ti so v globini trebuha poleg drugih organov, kot so mehur, črevo, zato so diagnostičnim napravam, kakršna je ultrazvok, slabše vidni. Ko pa se bolezenski znaki začnejo pojavljati, je to običajno znak, da je bolezen že napredovala po trebuhu. 

Na katere znake oziroma spremembe naj bodo ženske pozorne? 

Težave, ki jih povzroča rak jajčnikov, so pogosto zelo nespecifične: pogostejše siljenje na vodo, nepopolno praznjenje mehurja, prebavne težave: zaprtje, driska, napenjanje, napihnjenost. Ženske se najpogosteje odpravijo k zdravniku, ko imajo napet in otečen trebuh, kar pa po navadi pomeni, da je bolezen že napredovala. Ravno nespecifični znaki – naštete težave ima praviloma vsak človek v srednjih letih in še ne pomenijo, da imamo opraviti z rakom – so razlog, da ženske prepozno poiščejo zdravniško pomoč. Če takšne težave trajajo dlje kot teden ali dva in ne minejo, je smiselno obiskati družinskega zdravnika, da sproži osnovne preiskave in nas usmeri k primernemu specialistu. Kadar posumi na ginekološko bolezen, bo bolnico usmeril h ginekologu. Prav izbrani ginekolog, ki ga ima vsaka ženska, pa je pri raku jajčnikov prva postaja, ki jo ženske obiščejo. 


Težava pri hitrem odkrivanju raka jajčnikov je tudi dejstvo, da se ženske v 80 odstotkih pri osebnem zdravniku oglasijo zaradi težav, ki ne kažejo na ginekološkega raka. Posledično so bolnice napotene na zdravljenje drugih težav, in če te ne minejo oziroma je zdravljenje neuspešno, jih zdravnik usmeri k ginekologu. 

Kakšno diagnostiko lahko pričakuje ženska, pri kateri sumijo na raka jajčnikov? 

Izbrani ginekolog jo bo napotil h ginekologu v sekundarno oziroma terciarno zdravstveno ustanovo. Ginekolog bo opravil ultrazvok, krvne preiskave, ki vključujejo hemogram, biokemijo in tumorski označevalec CA-125. Če je ta kazalec izrazito povečan, gre za sum na raka jajčnikov. Moram pa poudariti, da ta tumorski označevalec sam po sebi ni stoodstoten. Pri ženskah, ki imajo še menstruacijo, njegova vrednost niha, zato je treba biti pri njih pazljiv in preiskavo večkrat ponoviti. Pri bolnicah, ki so že v menopavzi, pa več kot trikratno povečanje CA-125 pomeni že veliko tveganje raka jajčnikov. Diagnozo lahko postavimo šele s kirurškim posegom. Operacija je zahtevna, v njej pa med drugim pridobimo tkivo jajčnikov in ga patohistološko pregledamo pod mikroskopom. Mikroskopska slika tkiva potrdi ali ovrže diagnozo raka jajčnikov. Namreč lahko gre tudi za nerakavo (benigno) spremembo na jajčnikih ali morda katerega drugega raka, ki se je razširil na jajčnike. 

Dolga leta, ko smo imeli na voljo le operacijo in kemoterapijo, se je bolezen pri večini bolnic ponovila v dveh ali treh letih. Od leta 2013 imamo na voljo zdravilo bevacizumab, ki ga uporabljamo kot vzdrževalno zdravljenje za zmanjšanje verjetnosti ponovitve bolezni. 

Kako poteka omenjena operacija in kdo jo izvaja? 

Zaradi zahtevnosti jo izvajamo v treh terciarnih ustanovah – UKC Ljubljana, UKC Maribor in na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Kadar sumimo na raka jajčnikov, opravimo obsežno odprto operacijo trebuha, pri kateri kirurgi odstranijo rodila: maternico, oba jajčnika in jajcevoda. Poleg tega je treba odstraniti še pečico (lat. omentum), okoliške bezgavke in vse sumljive spremembe v trebuhu, ki jih je lahko veliko. Verjetno je odveč govoriti, da tako obsežen poseg zahteva izkušenega kirurga. Obenem se priporoča, da je operacija odprta, in ne laparaskopska, saj pri zadnji ne moremo pogledati celotnega trebuha tako, kot bi bilo potrebno za zdravljenje raka. Naj omenim, da drugi ginekološki raki ne zahtevajo tako obsežnega posega, ki je lahko tudi laparaskopski. 

Ali takšna obsežna operacija zadošča za ozdravitev? 

Ne, po operaciji je bolnica deležna še sistemskega zdravljenja s kemoterapijo. Operacija in kemoterapija sta standardno zdravljenje pri raku jajčnikov. Samo operacija ni dovolj za ozdravitev, ampak morajo bolnice po njej prejeti še kemoterapijo, zato je pomembno, da so jo sposobne sprejeti. Kadar je bolezen preveč napredovala, izkušen kirurg na osnovi slikovnih preiskav (običajno računalniška tomografija (CT) trebuha) oceni, ali je kirurški poseg možen. Če ni, se bolnice začnejo zdraviti s predoperativno kemoterapijo, sledi t. i. odložena operacija. Oceno, ali je bolezen mogoče operirati ali ne, lahko izvede le izkušen kirurg. Kadar ni jasno, ali je radikalen kirurški poseg možen, se da opraviti laparoskopija z namenom diagnostičnega posega, da se pogleda neposredno v trebuh in vzame vzorec tumorja. Če veliki kirurški poseg ni mogoč, se z minimalnim posegom konča. Odvzeto je tkivo in na njegovi podlagi se postavi diagnoza. Nato konzilij, ki obravnava bolnice, predlaga zdravljenje s kemoterapijo. Namreč rak jajčnikov je zelo občutljiv za kemoterapijo, zato je ta del standardnega zdravljenja. Bodisi po operaciji, kar je idealno, bodisi pred njo, če ni možna. 

Zaradi menstrualnih ciklusov lahko nastanejo napake v celicah. Tako je posredni dejavnik, ki vpliva na verjetnost raka jajčnikov, število menstrualnih ciklusov v življenju. Zgodnja menstruacija in pozna mena, odsotnost nosečnosti so gotovo dejavniki tveganja. Na drugi strani pa je nosečnost tista, ki vpliva pozitivno – večkrat ko je ženska noseča, manjša je verjetnost za nastanek raka jajčnikov. V nosečnosti namreč jajčniki počivajo. 

Ali so za zdravljenje raka jajčnikov poleg kemoterapije na voljo še katera druga zdravljenja? Morda s sodobnimi zdravili novih generacij? 

Pri raku jajčnikov uporabljamo kemoterapijo na osnovi platine v kombinaciji s taksani, kar je najboljše možno zdravljenje po učinkovitosti. Namen je ozdravitev. Ker pa je rak jajčnikov v 80 odstotkih odkrit v napredovalem stadiju – stadiju III ali IV, kar pomeni, da je bolezen že tako rekoč v celotnem trebuhu, je velika verjetnost, da se ponovi. Dolga leta, ko smo imeli na voljo le operacijo in kemoterapijo, se je bolezen pri večini bolnic ponovila v dveh ali treh letih. Od leta 2013 imamo na voljo zdravilo bevacizumab, ki ga uporabljamo kot vzdrževalno zdravljenje za zmanjšanje verjetnosti ponovitve bolezni. Bevacizumab je zaviralec VEGF – rastnega faktorja za nastanek žilja. To zdravilo bolnice prejemajo 15 mesecev, aplicira se intravensko na tri tedne. Omogočilo je preživetje brez ponovitve bolezni do 18 mesecev. Od leta 2020 pa imamo na voljo novo možnost vzdrževalnega sistemskega zdravljenja z zaviralci PARP encimskega kompleksa. Ta vpliva na popravljanje napak DNK v tumorju in z uporabo teh zdravil v tumorju preprečimo, da bi se napake DNK popravljale, kar vodi v smrt tumorja. 


Ali so omenjena nova zdravila na voljo tudi slovenskim bolnicam? 

Seveda, v Sloveniji imamo na voljo dve takšni sodobni zdravili: olaparib in niraparib, obe sta na voljo v tabletah oziroma kapsulah, kar omogoča bolnicam bolj prijazno zdravljenje v domačem okolju. Zdravilo olaparib, ki je v obliki tablet, jemljejo dve leti po končanem zdravljenju z operacijo in kemoterapijo v sklopu primarnega vzdrževalnega zdravljenja, če imajo mutacijo v genih BRCA 1/2 (angl. Breast Related Carcinoma Antigen oziroma po slovensko z rakom dojke povezani antigen). Drugo novo zdravilo, niraparib, ki je v obliki kapsul, pa jemljejo v sklopu primarnega vzdrževalnega zdravljenja tri leta, in sicer ne glede na prisotnost mutacije v genih BRCA 1/2. Zakaj omenjam gena BRCA 1/2? Ker sta se omenjeni novi zdravili še najbolje izkazali v primerih, kadar ima bolnica mutacijo v genih BRCA 1/2. Mutacija v genih BRCA 1/2 je lahko samo v tumorju, lahko pa je v naših zarodnih celicah. Kadar sta omenjena gena spremenjena v zarodnih celicah, gre za dedno mutacijo – v tem primeru imamo opraviti z dednim rakom jajčnikov. Kadar gre za mutacijo samo v tumorju, pa govorimo o somatski mutaciji, ki ni dedna. Odkar uporabljamo omenjeni zdravili, je postalo določanje mutacije v genih BRCA 1/2 del standardne obravnave bolnic z rakom jajčnikov že ob diagnozi. V Sloveniji določamo prisotnost mutacije v genih BRCA 1/2 iz tumorja (somatska mutacija) in iz krvi (zarodna mutacija) že ob diagnozi, na kar smo lahko ponosni, kajti to je v večini držav EU prej izjema kot pravilo. Preden se opravi testiranje na zarodno mutacijo v genih BRCA 1/2, so bolnice deležne genetskega onkološkega svetovanja, ki ga že več let uspešno izvajamo na Onkološkem inštitutu Ljubljana za vse bolnice z rakom jajčnikov v Sloveniji. 

Kaj so o učinkovitosti novih zdravil ugotovili raziskovalci v sklopu kliničnih študij? 

Klinična raziskava SOLO-1, ki je preučevala učinkovitost vzdrževalnega zdravljenja z olaparibom, je pokazala, da so imele bolnice, ki so dve leti jemale olaparib, bistveno daljše preživetje brez ponovitve bolezni kot bolnice, ki so jemale placebo. Namreč običajno se rak jajčnikov pri 70 odstotkih bolnic ponovi v treh letih po zdravljenju. Statistično gledano je bila pred uporabo vzdrževalnega zdravljenja z zaviralci PARP mediana preživetja brez ponovitve bolezni le 14 do 18 mesecev. V raziskavi SOLO-1 pa je bil ta čas izrazito daljši, 56 mesecev. Po skoraj petih letih je bila skoraj polovica bolnic brez ponovitve bolezni, kar je za raka jajčnika eno najboljših izboljšanj prognoze doslej. Je pa treba omeniti, da so bile v raziskavi SOLO-1 z zdravilom olaparib zdravljene le bolnice, ki so imele mutacijo v genih BRCA 1/2 (zarodno ali somatsko). 


Ali lahko preiskavo mutacije gena BRCA pri raku jajčnikov uporabimo v duhu preventive, kot to počnemo pri raku dojk? 

Drži, z genskim svetovanjem, ki vključuje tudi različna testiranja in ga že nekaj let nudimo tudi v sklopu Onkološkega inštituta Ljubljana, lahko preprečimo raka jajčnikov. Seveda je to možno le pri ženskah, ki imajo dedno mutacijo v genih BRCA 1/2. Sreča v nesreči je, da se rak jajčnikov pojavlja šele po 35. letu, zato ni nobene potrebe, da bi gensko testirali že mlada dekleta, pred 18. letom starosti. Mladim zdravim dekletom priporočamo gensko svetovanje na OI šele po 18. letu, in še to le, če so imele v družini potrjen primer raka jajčnikov. Treba je poudariti, da se testiranje na prisotnost zarodne mutacije v genih BRCA 1/2 opravi pri bolnicah, ki so že zbolele za rakom jajčnikov. Šele če je zarodna mutacija pri njih potrjena, se priporočata genetsko svetovanje in testiranje na zarodno mutacijo pri sorodnikih v 1. kolenu (otroci, bratje, sestre, starši). Če se pri zdravih sorodnikih izkaže, da so nosilci oziroma nosilke mutacije v genih BRCA 1/2, jim svetujemo, da imajo čim prej otroke in se nato kmalu po 35. letu odločijo za kirurški poseg, s katerim preventivno odstranijo oba jajčnika in jajcevoda. Po drugi strani pa takojšnje preventivno odstranjevanje dojk pri nosilkah omenjene mutacije ni potrebno, saj imamo pri raku dojke na voljo učinkovite preventivne preglede s pomočjo mamografije in magnetne resonance. Pri raku jajčnikov takšne učinkovite preventive ni, zato dejansko priporočamo omenjeni preventivni kirurški poseg. 

Zdravniki običajno nismo najbolj uspešni pri prepričevanju k pozitivnemu razmišljanju, saj smo osredotočeni na zdravljenje. Pri tem psihološkem vidiku so uspešnejši naši kolegi psihologi, še bolj pa bivše bolnice, ki lahko z nasveti pomagajo bolnicam med zdravljenjem, da ga izpeljejo s čim manj težavami. Zato je vsekakor dobrodošlo, da je Europa Donna ustanovila podporno skupino za bolnice z raki rodil. 

Kaj pa čaka bolnice z rakom jajčnikov po končanem zdravljenju? Kako poteka spremljanje njihovega zdravja? 

Vsi bolniki z rakom, tudi bolnice z rakom jajčnikov, so po končanem zdravljenju deležni kontrolnih pregledov. V prvih dveh letih, ko je največja verjetnost za ponovitev bolezni, so kontrole pogostejše, na dva do štiri mesece. Od drugega do petega leta po končanem zdravljenju so ti intervali na šest mesecev, od petega leta dalje pa na eno leto. Če imajo težave, se seveda prej oglasijo na pregled. Omenim naj še, da bolnicam z rakom jajčnikov zaradi obsežnosti operacije po končanem zdravljenju predlagamo rehabilitacijo v zdravilišču, ki pripomore k temu, da si hitreje opomorejo tako telesno kot duševno in se vrnejo v normalno življenje. 


Pri rakih običajno poudarjamo pomen zdravega življenjskega sloga kot najboljše preventive. Ali to velja tudi za raka jajčnikov? 

Podobno kot pri drugih rakih sta zdrav življenjski slog in z njim izogibanje dejavnikom tveganja za povzročitev raka vsekakor zaželena tudi tu. Sicer je pri rakih najpogostejši dejavnik tveganja starost, na katerega pa žal nimamo vpliva. Pri raku jajčnikov moramo imeti v mislih še nekaj: zaradi menstrualnih ciklusov lahko nastanejo napake v celicah. Tako je posredni dejavnik, ki vpliva na verjetnost raka jajčnikov, število menstrualnih ciklusov v življenju. Zgodnja menstruacija in pozna mena, odsotnost nosečnosti so gotovo dejavniki tveganja. Na drugi strani pa je nosečnost tista, ki vpliva pozitivno – večkrat ko je ženska noseča, manjša je verjetnost za nastanek raka jajčnikov. V nosečnosti namreč jajčniki počivajo. 

Kot preventiva je tu še omenjeni dedni razlog – mutacija v genih BRCA 1/2, ki je prisotna pri okoli 10 do 20 odstotkih žensk z rakom jajčnikov. Pri najpogostejšem tipu raka jajčnikov, to je seroznem karcinomu visoke stopnje malignosti, pa je verjetnost za mutacijo v genih BRCA 1/2 največja, od 20 do 30 odstotkov. To je razlog, da se že ob diagnozi priporoča testiranje na prisotnost mutacije v genih BRCA 1/2 ne glede na družinsko anamnezo. Po drugi strani pa pri kar 40 odstotkih bolnic, ki nimajo družinske obremenitve, ugotovimo raka jajčnikov, kar je visok odstotek. 


V združenju Europa Donna imajo že nekaj let tudi sekcijo za ženske z raki rodil. Kako po vašem mnenju takšna podpora vpliva na bolnice? 

Vsakršna pomoč, še posebej bolnic, ki so izkusile zdravljenje in ga uspešno prestale, pomaga bolnicam, ki šele začenjajo zdravljenje raka jajčnikov ali pa so ga ravno končale. Namreč izkušnje bolnic, ki si jih predajajo med seboj, so zelo dobrodošle. Zdravniki običajno nismo najbolj uspešni pri prepričevanju k pozitivnemu razmišljanju, saj smo osredotočeni na zdravljenje. Pri tem psihološkem vidiku so uspešnejši naši kolegi psihologi, še bolj pa bivše bolnice, ki lahko z nasveti pomagajo bolnicam med zdravljenjem, da ga izpeljejo s čim manj težavami. Zato je vsekakor dobrodošlo, da je Europa Donna ustanovila podporno skupino za bolnice z raki rodil. Namreč po zdravljenju je pomembna čim hitrejša rehabilitacija, tako duševna kot telesna, za omogočanje čim bolj normalnega življenja. 

Naj skleneva najin pogovor z vprašanjem, kako uspešni smo na Slovenskem z zdravljenjem raka jajčnikov. 

Brez dvoma je pomembno, da v Sloveniji omogočamo vsa učinkovita zdravljenja na področju raka, tudi raka jajčnikov. Nova zdravila za vzdrževalno zdravljenje raka jajčnikov, ki sva jih omenila, gotovo pomenijo več upanja za bolnice, še posebno če bodo tudi naše izkušnje z zdravljenjem tako uspešne, kot napovedujejo klinične študije. Vseeno pa moramo na rezultate uspešnosti v konkretnem primeru še malo počakati, saj so nova zdravila slovenskim bolnicam na voljo komaj dobri dve leti, v onkologiji pa za bolj merodajna jemljemo petletna obdobja.