Dr. Urška Košir: Zakaj bogati živijo dlje?

Sem sestra, teta, žena, pasja mama, športnica in raziskovalka. Med drugim tudi bivša bolnica. Pri 22-letih sem se na študiju psihologije na univerzi Yale, v ZDA, ravno, ko me je začela strokovno zanimati onkologija, soočila z rakom tudi sama. Zdravljenje sem prestala, doštudirala in kasneje opravila še doktorat na Oxfordu. A o meni osebno kaj več prihodnjič. Naj vam najprej povem, kaj pravzaprav počnem.

Moja pot je izrazito multidisciplinarna. Že od diplome na Yalu naprej sem delala na stičišču duševnega in telesnega zdravja v onkologiji, kasneje v kliničnih študijah v psihiatriji. Doktorirala sem iz eksperimentalne psihologije, kar pomeni zelo konkreten stik z epidemiološkimi in statističnimi metodami ter z razumevanjem psihometrije, raziskovalnega dela in dokazov. Delovala sem v visokem šolstvu in na številnih evropskih javno financiranih projektih, danes pa se vse bolj osredotočam na to, kako na nacionalni ravni sploh merimo izide, ki so za paciente (in za sistem) zares pomembni. Ta prehajanja niso naključna. So posledica dejstva, da zdravstva preprosto ne moreš razumeti z ene same perspektive.

Zdravstvo je tema, o kateri vsi vse vemo. Skoraj ne poznam posameznika, ki ob tem, ko izve, da delam v zdravstvu, z mano ne bi delil svojega pogleda: bodisi zgodbe o tem, kako je bilo zanj lepo poskrbljeno, bodisi, kako je sistem zgrešen. Razumljivo. Zdravje je intimno vezano na našo bit. Večina nas je zdravih, vse dokler nismo. Takrat se ob zdravstvenem sistemu ne srečamo le z diagnozo, ampak tudi z zelo osnovnimi eksistencialnimi vprašanji, kot sta minljivost in umrljivost.

Velikokrat o zdravju in zdravstvu razmišljamo kot o izoliranih enotah. Zdravje enačimo z dobrim počutjem, zdravstvo pa kot storitev, katere osnovna naloga je odpravljanje vzrokov ali simptomov bolezni. V resnici pa sta obe temi veliko bolj razgibani in kompleksni. Zdravstvo ni osamljen otok, temveč del širšega sistema, ki za dobro delovanje potrebuje ravnovesje in povezovanje z drugimi sektorji: s šolstvom in izobraževanjem, z gospodarstvom, s trgom dela in socialnimi politikami. Ko eden od teh delov šepa, se to prej ali slej pokaže tudi v zdravstvu in posledično na zdravju posameznika, ki naj bi bil umeščen v središče celotnega sistema. Prav zato, ker je zdravstvo tako širok in vseobsegajoč pojem in ker je posameznik v njegovem centru, lahko njegove potrebe naslovimo le znotraj multidisciplinarnih timov, v katerih imamo svoje mesto tudi eksperimentalni psihologi.

Sama se težko umestim v en sam okvir. Po osnovni izobrazbi sem psihologinja, po načinu dela pa translacijska in vedenjska znanstvenica (ang. translational and behavioural scientist) – nekdo, ki stoji na presečišču raziskav, klinične prakse in sistemov, v katerih te raziskave (pre)pogosto ostanejo neprevedene v vsakdanjo realnost in potrebe ljudi ter bolnikov.

Današnje zdravstvo se že nekaj desetletij, vse od osemdesetih let prejšnjega stoletja, sooča s paradigmatskimi premiki. Od staromodnih paternalističnih pristopov – ko je odločitev zdravnika sicer strokovno premišljena, a pacient zanjo izve naknadno – se usmerjamo k na pacienta osredotočenim sistemom (patient-centered systems), kjer cilj ni več zgolj zdravljenje bolezni, temveč zdravljenje osebe. To pomeni, da zdravnik in pacient odločitve o obravnavi sprejemata skupaj, skozi dialog. Da zdravnik prisluhne osebi in njenim željam, pričakovanjem ter strahovom, posameznik pa v procesu zdravljenja postaja aktiven sogovornik. Takšen pristop terja spremembo na obeh straneh. V idealnem primeru gre za skupno sprejemanje odločitev na podlagi z dokazi podprtih kliničnih poti ter posameznikovih vrednot in življenjskih okoliščin. V praksi pa danes v ambulantno sobo pacientu pogosto sledi še »doktor ChatGPT«, zdravnika pa pri tem omejuje vse krajši čas za posvet.

In prav vrednote so v zdravstvu (kot v življenju nasploh) ključne. V medicini je eno temeljnih vodil Hipokratova prisega: pomagati ljudem po najboljših močeh in v skladu z etičnimi načeli. To danes pomeni tudi zanašanje na raziskave, ki omogočajo napredek in inovacije. A hkrati pomeni, da morajo biti raziskave zasnovane tako, da v njih aktivno sodelujejo tudi pacienti. Brez razumevanja njihove izkušnje, počutja in prioritet inovacije pogosto ostanejo same sebi namen. To pogosto opažamo tudi pri zdravljenju raka. Nova zdravila lahko podaljšujejo preživetje, velikokrat pa hkrati ne upoštevajo kakovosti življenja, ki je za mnoge paciente ključna prioriteta.

Se pa tudi to spreminja, saj so bolniki vse bolj poslušani in tudi vključeni v raziskave. V večjih mednarodnih okoljih se klinično in raziskovalno delo že bistveno bolj prepletata kot pri nas. To je deloma posledica naše majhnosti, deloma pa tudi infrastrukture in politik. Ker se sama primarno ukvarjam z raziskovalnim delom, je umeščanje v slovenski sistem včasih tudi zahtevnejše, kot je bilo v tujini. Moje delo se v osnovi vrti okoli razumevanja procesov v zdravstvu: od tega, kako posameznikova vedenja, počutje in načini razmišljanja vplivajo na zdravstvene izide, do tega, kako zdravstveni sistemi te procese podpirajo ali ovirajo.

Skozi leta študija in akademskega dela sem imela priložnost delovati v različnih zdravstvenih okoljih: poleg Slovenije tudi v Italiji, Združenih državah Amerike, Kanadi, Združenem kraljestvu in na Švedskem, pri raziskovalnem delu pa največ sodelujem z Nizozemsko. Vprašanju ali kritiki, zakaj sem se vrnila v Slovenijo, se skoraj ne morem izogniti.

Slovenija je, tako kot ostale omenjene države, visoko razvita družba zahodnega sveta, čeprav smo v zdravstvu pogosto umeščeni bolj proti vzhodu Evropske unije. Gre za družbe, ki zdravstvu namenjajo velik delež družbenih sredstev; v EU v povprečju okoli 10 odstotkov BDP (kar je do nadaljnjega bilo petkrat toliko sredstev, kot jih je bilo namenjenih obrambi). In v zadnjih letih se pri nas soočamo s podobnimi sodobnimi izzivi kot drugje: staranjem in migracijami prebivalstva, okoljskimi spremembami, ki vplivajo na blaginjo, ter širšo polikrizo in geopolitično nestabilnostjo.

Vemo, da se ob vsem naštetem, povečujejo predvsem socio-ekonomske razlike in da nastaja družba dveh hitrosti, na katero naši socialno naravnani sistemi še niso našli ustreznega odgovora. Ko govorimo o zdravstvu, je družba dveh hitrosti hkrati vzrok in posledica. Slika je multidimenzionalna, nanjo pa pogosto gledamo poenostavljeno in vidimo zgolj to, da bogatejši živijo dlje, bolj zdravo in bolj kakovostno.

A biti »bogat« v tem kontekstu ne pomeni zgolj imeti več denarja. Pomeni imeti skupek privilegijev, ki se dopolnjujejo skozi življenje: biti rojen zdrav, biti rojen zdravim staršem, v čistem okolju in varni soseski, z dostopom do kakovostne hrane, stabilnih delovnih pogojev in boljše izobrazbe. Ta pa praviloma pomeni tudi višjo raven zdravstvene pismenosti in lažji vstop ter navigiranje po zdravstvenem sistemu.

Razlike, ki jih opažamo v tretjem življenjskem obdobju, so zato v veliki meri rezultat desetletij pred tem. Raziskave svetovnih organizacij (OECD, WHO) kažejo, da med višje in nižje izobraženimi v razvitem svetu obstaja tudi od pet do deset let razlike v pričakovani življenjski dobi, pri letih, preživetih v dobrem zdravju, pa so razlike pogosto še večje. Ljudje iz višjih socio-ekonomskih slojev se pogosteje vključujejo v preventivne programe, bolj aktivno sodelujejo v dialogu in prej poiščejo pomoč.

Ob tem pa je pomembno poudariti, da več denarja samo po sebi ne pomeni boljših zdravstvenih izidov. Zgovoren primer so seveda Združene države Amerike, ki za zdravstvo porabijo skoraj 2.5 več sredstev na prebivalca kot povprečje drugih razvitih držav, pa kljub temu ne dosegajo boljših izidov v zdravju prebivalstva. Ključno torej ni zgolj, koliko vlagamo – tako sami, kot sistem – temveč kako učinkovito in pravično so ta sredstva uporabljena.

Torej, posameznik naj bi bil v sodobnem zdravstvu akter: sposoben poiskati in razumeti zdravstvene informacije, sodelovati pri odločanju o svojem zdravju in prevzemati odgovornost. Zveni idealno. A pogosto smo z željo, da posameznika postavimo v središče sistema, nanj prenesli veliko mero odgovornosti, ne da bi hkrati prilagodili sistem. Vsi pa nimamo enakih zmožnosti, virov ali izhodišč, da bi bili enako zdravstveno pismeni in opolnomočeni.

Ko danes govorimo o vrednosti v zdravstvu, to ne pomeni, da uspešnost sistema merimo le s številom opravljenih storitev, temveč po tem, koliko vrednosti v smislu zdravja, kakovosti življenja in izkušenj smo ustvarili za bolnike in družbo. Takšen pristop zahteva proaktivno vključevanje na vseh ravneh, od primarne do terciarne, podporo sistema, jasna in razumljiva sporočila ter dostopne storitve. Hkrati pa zahteva tudi, da posameznik prevzame del odgovornosti. Večina nas je za to sposobnih in verjamem, da tudi motiviranih.

Kaj torej dela eksperimentalni psiholog v zdravstvu? V času paradigmatskega premika in naraščajočih potreb po multidisciplinarnih timih ima eksperimentalna psihologija priložnost osvetliti vidike zdravja, ki so bili v tradicionalni medicini pogosto spregledani: subjektivno blagostanje, psihološka stanja in pomen izkušnje bolezni.

Sama si prizadevam, da pomagam pri razumevanju, da so zdravstveni sistemi sestavljeni iz ljudi in so zato v osnovi neracionalni in pogosto suboptimalni. To ni kritika, temveč izhodišče. Ključno vprašanje je, kako učinkovito meriti, prisluhniti in upoštevati posameznika ter te vpoglede smiselno vključiti na populacijsko raven, kjer javno zdravje presega logiko n = 1 in služi družbi kot celoti. V Sloveniji imamo za to že veliko trdnih temeljev. Zdi se mi, da je zdaj čas za naslednjo fazo.

V prihodnjih kolumnah se bom dotikala tem, ki sem jih tukaj odprla: kako merimo duševna stanja in dobrobit, kako razmišljamo o duševnem zdravju, o vlogi žensk in vprašanjih enakosti, o zdravstveni pismenosti in še marsičem.

Do naslednjič.