Zdravilo obstaja, a ni dostopno: zakaj slovenski fantki z Duchennovo distrofijo še vedno čakajo?

Od junija lani je v Evropski uniji za zdravljenje Duchennove mišične distrofije (DMD) uradno odobreno zdravilo givinostat; edino zdravljenje, ki dokazano upočasni napredovanje bolezni pri otrocih, starih šest let in več, ki so še sposobni hoje in se redno zdravijo s kortikosteroidi. Kljub odobritvi Evropske agencije za zdravila in podpori pediatrične stroke v Sloveniji pa ZZZS tega zdravila slovenskim otrokom z DMD še vedno ne odobri. O življenju malih bolnikov z DMD in strokovni utemeljenosti givinostata za zdravljenje otrok smo govorili s pediatrinjo Tanjo Loboda, dr. med., s Kliničnega oddelka za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike UKC Ljubljana.

Kaj je Duchennova mišična distrofija, kdaj se pojavi in kako to, da prizadene samo fantke?

Duchennova mišična distrofija je najpogostejša živčno-mišična bolezen v otroški dobi, vseeno pa spada med redke bolezni, saj prizadene približno enega na tri do pet tisoč živorojenih dečkov. Pojavi se zaradi mutacije na X-kromosomu, in sicer mutacije v največjem genu v človeškem genomu, genu za distrofin. Na enem mestu tega gena nastane okvara, zaradi katere se funkcionalen distrofin ne tvori več.

Distrofin je namreč izjemno pomemben protein celične membrane, ki skrbi, da je ta membrana dovolj stabilna, deluje kot nekakšna vzmet. Ko se gibamo, se mišice krčijo in raztezajo, pri tem pa distrofin deluje kot stabilizator. Kadar ga primanjkuje ali je nefunkcionalen, kar se zgodi pri tej bolezni, pride do poškodb mišičnih celic in sekundarnih procesov, zaradi katerih mišice propadajo. V njih se kopičijo vnetne in maščobne celice, nastaja brazgotinsko tkivo in zdrave mišične celice propadajo. Tako začnejo dečki izgubljati gibalne sposobnosti. Bolezen prizadene samo dečke, ker imajo en X kromosom, njihove mame pa so lahko prenašalke bolezni.

PREBERITE ŠE -> Dr. Barbara Gnidovec Stražišar: Na to težavo pri najstnikih že leta opozarjam, a je sistem ne upošteva

Kdaj se pojavijo klinični znaki bolezni in kako hitro se stanje slabša?

Večina kliničnih znakov se pri dečkih pojavi okoli tretjega do četrtega leta starosti. Starši začnejo opažati, da po­stanejo počasnejši v gibanju, imajo težave pri teku, hoji po stopnicah, težje vstajajo s tal. Opazi se šibkost, ki ji rečemo šibkost proksimalnih mišic, torej mišic, ki so bližje telesu, predvsem na nogah.

Ko bolezen napreduje, se z leti pojavijo tudi težave z rokami. Mišice, ki so bližje telesu, so bolj prizadete kot tiste na okončinah. Bolezen ima tak potek, da v začetku, nekje do petega ali šestega leta, še pričakujemo, da dečki pridobivajo gibalne sposobnosti. Takrat dosežejo tako imenovani plato, nato pa bolezen napreduje tako, da začnejo sposobnosti izgubljati. To pomeni, da imajo vedno več težav s hojo, ki postaja počasnejša in okornejša, težave pri hoji po stop­nicah, težko vstajajo s tal, ne morejo več skakati, hodijo po prstih. Sčasoma se lahko pojavijo tudi težave z dihalnimi mišicami in srčno mišico, prav okvara teh pa je najpogostejši vzrok smrti pri teh otrocih.

Kakšno odraslo življenje čaka te otroke, če se zanje ne poskrbi dobro?

Včasih, ko še niso imeli kakovostne nege in vseh podpornih terapij, so umirali v starosti od 18. do 20. leta. Z določenimi zdravili, fizioterapijo, podporo dihanju in terapijo za ohranjanje stabilne srčne funkcije lahko danes živijo v odraslo dobo. Vendar kljub temu postopoma izgubljajo mišično maso.

To pomeni, da jih večina med 12. in 14. oziroma 15. letom izgubi sposobnost samostojne hoje in postanejo vezani na invalidski voziček. Za vse svoje aktivnosti potrebujejo pomoč – pri vstajanju iz postelje, usedanju na voziček, vseh transferjih. Pozneje, ko se zmanjša še mišična moč rok, potrebujejo pomoč tudi pri osnovnih vsakodnevnih opravilih, kot sta oblačenje in osebna higiena. Gibanje postaja vedno težje, ko pa sklepi postanejo negibni, se razvijejo kontrakture, torej trajna za­krčenost sklepov, ki je ni več mogoče odpraviti.

Zdravila, ki bi povsem po­zdravilo bolezen, ni. Vseeno pa zdaj obstajajo nekatera, ki dokazano upočasnijo potek bolezni, in med ta spada novo zdravilo, givinostat. Do zdaj smo imeli samo možnost, da otrokom s to boleznijo po mednarodnih smernicah obravnave med njihovim petim in šestim letom, ko so nekako dosegli plato svojih gibalnih sposobnosti, uvedemo kortikosteroid. To je zdravilo, ki jim omogoča, da ohranijo svoje gibalne sposobnosti za nekaj dlje časa, kot bi sicer. Pomaga tudi pri izboljšanju pljučne in delno srčne funkcije. Vendar ima ogromno stranskih učinkov. Otroci, ki so na kronični terapiji s kortikosteroidi, so ponavadi nižje rasti. Sčasoma se lahko razvije osteoporoza oziroma zmanjšana mineralna kostna gostota. Mogoči so tudi drugi neželeni učinki: večja poraščenost, aknasta koža, tanka koža, strije, debelost ter težave z uravnavanjem krvnega sladkorja in krvnega tlaka. Prav tako je bistveno poudariti, da nenadna prekinitev terapije s kortikosteroidi ni dovoljena, saj lahko povzroči resne endo­krinološke zaplete.

PREBERITE ŠE -> Zdravnik, paraolimpijec, borec Dejan Fabčič: Začeti verjeti v to, da zmoreš, je najtežje

Zdravilo givinostat je bilo v Evropski uniji uradno odobreno junija 2025. Agencija Ema ga je potrdila kot varno in učinkovito. S tem zdravilom se že zdravijo otroci v več državah iz regije, celo tistih, ki niso v EU. Nekaj iz tujine se jih zdravi tudi na Pediatrični kliniki UKC Ljubljana, pri čemer se njihovo zdravljenje financira iz njihove matične državne zdravstvene blagajne. Isto zdravilo, odobreno v EU, žal še vedno ni dosegljivo slovenskim otrokom, ki se zdravijo v isti ustanovi.

Givinostat je zdravilo, ki ga je odobrila Evropska agencija za zdravila, res je. Gre za zdravilo, ki deluje na regulacijo genov, odgovornih za regeneracijo mišic – to je eno njegovo delovanje. Drugo delovanje pa je, da vpliva na zmanjšanje vnetja v poškodovanih celicah ter na to, da nastaja manj brazgotinjenja in manj kopičenja maščobnih celic. To pomeni, da ohranja mišične celice, ki so še zdrave, v boljši kondiciji.

Izvedene so bile študije, ki so dokazale, da pri otrocih, ki prejemajo to terapijo, gibalne sposobnosti upadajo počasneje kot pri tistih, ki je ne prejemajo. Zdravilo je že več let vključeno v raziskave. V dolgoročni študiji so dokazali, da so dečki, ki so prejemali givinostat, lahko ohranili sposobnost hoje kar tri leta dlje. To pomeni, da nekdo, za katerega bi pričakovali, da bo pri 15 letih prenehal hoditi, to sposobnost ohrani do 18. leta. V tem času je lahko bolj samostojen, potrebuje manj pomoči, lahko se udeležuje šole in drugih obšolskih dejavnosti ter ima večjo avtonomijo in svobodo gibanja.

Starši otrok z Duchennovo mišično distrofijo opozarjajo, da vsak mesec, ko njihovi otroci ne dobijo tega zdravila, pomeni trajno izgubo mišične funkcije. Ob tem se otroci iz tujine pri nas z givinostatom že zdravijo, slovenski dečki pa ne. Zakaj?

Ja, pri nas se zdravijo štirje otroci iz Bosne, ki jim je zdravilo plačala država oziroma organizacije, ki so financirale zdravljenje. Ker je zdravilo znotraj Evropske unije odobreno, ga lahko predpišemo, ne moremo pa ga predpisati našim otrokom, ker ga ne krije ZZZS.

Kaj to za vas kot zdravnico pomeni, tako osebno kot profesionalno? Imate možnost, za katero študije kažejo, da bi lahko podaljšala mišično funkcijo v ključnih, formativnih letih mladega človeka z DMD. Vidite, da zdravilo deluje pri bolnikih iz Bosne, zdravilo je odobrila Ema, a slovenskim fantkom ga ne morete predpisati. Kako sprejemate to realnost?

Zdi se mi škoda, da naši otroci nimajo priložnosti, da bi jim omogočili dovolj kakovostno življenje, kakršno imajo lahko drugi otroci, njihovi vrstniki z enako boleznijo, ki živijo v državah, kjer je zdravljenje že odobreno in ga lahko prejemajo. Strah nas je, da bi v času, ko čakamo nanj, kakšen otrok izpadel iz indikacije za zdravljenje, saj ga lahko dobijo le tisti, ki so še hodeči. Če bi v tem času otrok iz hodečega stanja postal nehodeč oziroma bi se lahko premikal le še z invalidskim vozičkom, bi bila ta možnost zanj izgubljena.

Komisija RS Slovenije za medicinsko etiko bo o financiranju givinostata znova odločala prav danes. Avstrija, Nemčija, Španija, Škotska, Poljska, Madžarska, Italija, Bosna in Hercegovina, Srbija ter Črna gora ga že financirajo iz svojih proračunov. Komisija ZZZS je v svojem zapis­niku ob prvotni odločitvi obravnavala zgolj strošek zdravila. Pozabila pa je na vse neposredne medicinske in posredne socialno-ekonomske stroške, ki nastanejo, ko se otrokovo stanje slabša. Prof. dr. Damijan Osredkar je v svojem strokovnem stališču – šokantno se mi zdi, da ZZZS v procesu odločanja vas, ki se z zdravilom in njegovimi učinki soočate vsak dan, ni vprašal za strokovno mnenje – povedal tudi, da je »odobritev financiranja givinostata v Sloveniji strokovno utemeljena, etično nujna in ključna za zagotavljanje sodobnega standarda oskrbe, ki bolnikom omogoča daljšo samostojnost in boljšo kakovost življenja. S tem bi bolnikom 'kupili čas' in ohranili gibalne sposobnosti, dokler ne bo na voljo učinkovitejše zdravilo za zdravljenje DMD«. Kako gledate na to trenutno stanje, ko se na zdravilo, ki bi lahko bistveno izboljšalo kakovost življenja otrokom, šteje kot strošek, pozabi pa se, kako visoka je v resnici cena, če ga ne prejmejo.

Težko nam je, saj se osredotočamo na otroke; na to, kako jim gre, kako se počutijo in kako deluje njihova družina. Otrokovo zdravje je povezano z zdravjem celotne družine. Prav zato se bojimo, da bi za kakšnega otroka to zdravljenje prišlo prepozno. Bojimo se tudi, da bi v tem času, ko se čaka, da bo ZZZS zdravilo odobril, otrok izpadel iz indikacij, saj glede na svoje zdravstveno stanje ne bi bil več upravičen do tega, da mu zdravilo predpišemo.

Za zdaj študij pri nehodečih otrocih namreč še ni oziroma ni rezultatov, zato se držimo stroke, strokovnih priporočil in indikacij, ki veljajo za to zdravilo. Moje osebno mnenje je, da uradniki, ki odločajo predvsem na podlagi dokumentacije, teh družin v resnici ne vidijo. Ne razumejo, koliko jim pomeni, da lahko njihov otrok še vedno samostojno hodi, tudi če gre le za krajše razdalje, saj jim to omogoča svobodo gibanja.

Ko je otrok na invalidskem vozičku, vedno potrebuje nekoga, ki mu pomaga že pri osnovnih vsakdanjih opravilih, ki so za nas samoumevna. Dokler gledaš samo papirje in številke, nimaš resničnega pogleda na to, kako živi družina z bolnim otrokom in v tednih in mesecih opazuje, kako se pred njihovimi očmi njegovo stanje počasi slabša in mu odvzema telesne sposobnosti.